Stratégie de recommandations : cholestérol
Comment ils s'y prennent ?
L’équivalent de la HAS en France, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fournit aux médecins du Royaume-Uni des recommandations à jour.
C’est une des références actuelles qui ont fait “évoluer” (comprendre involuer) le systeme de soin moderne et particulièrement ce type recommandations sur la thématique du cholestérol.
Pour la prévention primaire, NICE ou la HAS recommandent un traitement lipidique chez les personnes sans antécédent, “âgées de 84 ans ou moins si leur risque à 10 ans de développer une maladie cardiovasculaire (outil QRISK ou SCORE2 en France) est ≥ 10% et si les modifications de mode de vie sont inefficaces ou inappropriées”.
QRISK ou SCORE sont les outils utilisés par les généralistes au royaume Unis pour estimer le risque de maladie cardiovasculaire ou d’AVC à 10 ans.
QRISK3 ou SCORE2 sont les versions les plus récentes, développées sur données de la population Françaises ou UK (NHS), à partir de données de milliers de médecins.
On renseigne un ensemble de variables : âge, sexe, ethnie, code postal, tabagisme, diabète, antécédents familiaux, CKD, FA, anti-hypertenseurs, antipsychotiques, BMI, pression systolique, etc.
Pour le cholestérol, un seul paramètre est utilisé : le ratio cholestérol total / HDL.
Ce ratio est utilisé car il a montré un meilleur pouvoir discriminant que les chiffres isolés et une bonne capacité prédictive.
Dans Physicians’ Health Study (~15 000 hommes), chaque unité d’augmentation du ratio était associée à +53% de risque d’infarctus.
Dans Women’s Health Study (~30 000 femmes), seuls la CRP et le ratio cholestérol/HDL étaient des prédicteurs indépendants.
Le “trio problématique” : dyslipidémie athérogène
Terme décrivant une triade :
augmentation des LDL
diminution des HDL
augmentation des triglycérides
Si ca apparait sur un bilan lipidique. C’est typique de l’obésité, résistance à l’insuline, diabète de type 2 et syndrome métabolique ; et facteur important de risque cardiovasculaire.
Elle a aussi une base génétique et est influencée par l’alimentation.
Les LDL-C prédisent le risque, et les statines réduisent le risque.
Mais beaucoup développent une maladie cardiovasculaire avec un LDL-C “normal”.
Il y a aussi une grande hétérogénéité des LDL : les petites denses sont plus athérogènes. Et les HDL participent à la régression de l’athérosclérose.
Une étude a recherché si des combinaisons de sous-fractions lipoprotéiques étaient liées aux événements : elle a trouvé trois axes indépendants associés au risque :
augmentation des petites/moyennes LDL
diminution des grandes HDL
augmentation des triglycérides.
Cette signature était plus associée aux événements que le LDL-C seul.
Génétique : ce qui échappe à notre contrôle Comme la couleur des yeux ou la taille, beaucoup de choses sont hors de notre contrôle.
La génétique semble influencer la taille des particules LDL.
Une étude a trouvé des variants dans six loci liés à la taille, impliquant : CETP, LPL, APOA5, LIPC, GALNT2, MLXIPL (ChREBP), etc., associés à la dyslipidémie athérogène via des voies régulant ses composantes.
Un locus (pluriel loci) en génétique, c’est tout simplement une “adresse” sur un chromosome.
Imagine un chromosome comme une longue route, et les gènes / variants comme des maisons ou des carrefours :
➡️ le locus = l’emplacement précis où se trouve un gène… ou une variation génétique (un SNP, une petite différence dans l’ADN) qui influence un trait.
Pourquoi on parle de “loci” dans une étude ?
Dans les grandes études génétiques (GWAS), on repère des zones du génome qui “collent” statistiquement avec un trait (ex : taille des particules LDL, TG/HDL, etc.).
Ces zones sont appelées loci associés.
Important :
Un locus peut contenir un gène… ou plusieurs.
Parfois, le variant repéré n’est pas “dans” le gène lui-même, mais près (il peut influencer l’expression du gène, comme un interrupteur).
Alimentation : études Dans une étude, 105 hommes d’âge moyen en bonne santé ont alterné 6 semaines : régime riche en graisses / pauvre en glucides, puis régime pauvre en graisses / riche en glucides (cross-over)
Sur le régime pauvre en graisses : HDL-C plus bas, TG plus élevés, plus de petites LDL. Et ceux qui avaient des LDL plus “saines” (moins denses) ont basculé vers des LDL plus denses.
Conclusion : réduire les graisses et augmenter les glucides a orienté le profil vers la dyslipidémie athérogène. Mais ceux ayant déjà beaucoup de petites LDL sur régime gras ont vu une baisse du LDL-C sur régime pauvre en graisses, due à la baisse des LDL plus grosses sans changement des petites denses.
D’autres données suggèrent que les glucides alimentaires sont un moteur majeur de dyslipidémie athérogène. La perte de poids la réduit aussi.
Une analyse du Framingham Heart Study, ajustée (dont apports glucidiques), a confirmé que le contenu en graisses de l’alimentation n’affectait pas la taille des LDL ou les TG, quelle que soit la qualité des graisses.
En résumé : Baisser les glucides alimentaires et perdre du poids semble atténuer la dyslipidémie athérogène. Les graisses totales ou saturées semblent avoir peu d’influence sur les lipides sanguins.
À l’inverse, des études ont aussi montré qu’un régime pauvre en graisses et riche en glucides peut abaisser le LDL-C.
Une hypothèse : hausse aiguë des glucides → insuline → hausse cholestérol total/LDL ; sur le long terme, baisse de sensibilité à l’insuline → baisse production LDL.